医案整理
基本信息
- 患者：女，32岁，工人
- 初诊日期：2000年10月18日
病史
- 结婚情况：结婚3年
- 怀孕史：1999年曾怀孕1次，因工作劳累于怀孕50天时突发难免流产，并行清宫术
- 术后情况：术后遵医嘱避孕半年，半年后欲再次怀孕未成功
- 求医经历：2000年4月在上海市某医院行输卵管碘油造影，结果示：双侧输卵管通畅但有炎症，未予治疗。2000年5月又于上海市另一医院抽血查性激素，结果示：垂体泌乳素明显高于正常值，即遵医嘱服用溴隐亭，2个月后自觉病症好转，便停止服用
- 就诊情况：某日于上海电视台新闻栏目中得知本专科亦可治疗不孕症，便前来就诊
详细询问情况
- 月经史：16，末次月经2000年10月16日
- 经血情况：经血量中等，无血块，经血色暗紫，无痛经，无其他不适
- 白带情况：量少，色澹
- 性生活：每周1~2次，正常
- 体格检查：舌质红、苔薄白、脉沉细
- 乳房检查：双侧乳房发育正常，无小叶增生，无溢乳
- 腋毛和阴毛分布：腋毛较浓密，阴毛呈“倒三角”分布
- 丈夫检查结果：精液量2毫升，精子计数84×10°/L, 活动力较好，活动率80%，白细胞2~5个/HP, 畸形精子数7%
初步诊断
- 继发不孕
- 月经史：末次月经2000年10月16日
- 白带检查：量少，色澹
- 体格检查：舌质红、苔薄白、脉沉细
- 双侧乳房：发育正常，无小叶增生，无溢乳
- 腋毛和阴毛分布：腋毛较浓密，阴毛呈“倒三角”分布
- 丈夫检查结果：精液量2毫升，精子计数84×10°/L, 活动力较好，活动率80%，白细胞2~5个/HP, 畸形精子数7%