谢某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：48岁
- 初诊日期：2012年11月27日
主诉
气短乏力3个月。
病史
- 既往病史：患者禀赋薄弱，平素饮食不节，饥饱不调，烦劳过度。
- 既往治疗：自服康泰克、银翘片等感冒药后症状好转，后服用西药鲨肝醇、利血生近1月余，WBC仍为(3~3.5)×10°/L之间。
刻诊
- 症状：气短，乏力，纳差，眠差。
- 舌脉：舌澹苔白，脉细。
- 检查：血常规白细胞3×10°/L,血小板、血红蛋白正常。
诊断
- 中医诊断：虚劳（心脾两虚）。
- 西医诊断：白细胞减少症。
辨证论治
- 辨证：患者因禀赋薄弱，平素饮食不节，饥饱不调，烦劳过度，日久损伤心脾。心血不足，心失所养，神不归舍则心悸怔忡，甚则彻夜难眠；脾气虚弱，运化失调，清浊不分，则食少腹胀，大便溏薄；脾气不足失其统摄，故肌肤紫斑、齿衄，鼻衄。气血不足，脑髓失养，故头晕健忘；气血不足则倦怠乏力，面色萎黄；血虚则女子经量少而色澹；气不摄血则月经淋漓不断。舌质澹嫩，脉细弱均为气血不足之象。