医案整理
基本信息
- 患者姓名:韩某某
- 性别:男
- 年龄:45岁
- 职业:湖南省怀化市干部
- 就诊日期:1975年11月16日
主诉
反复发作右上腹疼痛5年余。
病史
- 既往史:患慢性肝炎已10余年,否认结核等传染病史。
- 西医诊断:腹痛待查:慢性胆囊炎急性发作;胆囊(管)结石。
- 西医治疗:以消炎、补液、护肝、对症处理3天效果欠佳,急请中医会诊。
体征
- 体温:38.1℃
- 心率:76次/分
- 血压:124/68mmHg
- 呼吸:20次/分
- 腹部情况:腹部平软,未见肠型,腹壁静脉未见充盈,肝在右肋下0.5公分,质中等,有轻压痛,脾未扪及,胆囊区有压痛,墨菲征(+),剑突下轻压痛,无反跳痛。
- 尿常规:黄色清亮,蛋白(-),糖(-),红细胞(-),白细胞(-)
- 血常规:血红蛋白112g/L, 红细胞4.95×1012/L, 白细胞13.1×10°/L, 中性粒细胞80%,淋巴细胞18%,嗜酸性粒细胞2%
- 肝功能:黄疸指数:2单位;碘:(+);凡登白试验:直接(-),间接(-);麝香草酚浊度:2U/L;麝香絮状(-);脑磷脂:4小时(-),14小时(-);谷丙转氨酶:56.5U/L
- 大便常规:原虫(-),潜血试验:阴性
辨证
- 辨证:肝郁脾虚,痰瘀结聚。