医案整理

基本信息

  • 患者姓名:韩某某
  • 性别:男
  • 年龄:45岁
  • 职业:湖南省怀化市干部
  • 就诊日期:1975年11月16日

主诉

反复发作右上腹疼痛5年余。

病史

  • 既往史:患慢性肝炎已10余年,否认结核等传染病史。
  • 西医诊断:腹痛待查:慢性胆囊炎急性发作;胆囊(管)结石。
  • 西医治疗:以消炎、补液、护肝、对症处理3天效果欠佳,急请中医会诊。

体征

  • 体温:38.1℃
  • 心率:76次/分
  • 血压:124/68mmHg
  • 呼吸:20次/分
  • 腹部情况:腹部平软,未见肠型,腹壁静脉未见充盈,肝在右肋下0.5公分,质中等,有轻压痛,脾未扪及,胆囊区有压痛,墨菲征(+),剑突下轻压痛,无反跳痛。
  • 尿常规:黄色清亮,蛋白(-),糖(-),红细胞(-),白细胞(-)
  • 血常规:血红蛋白112g/L, 红细胞4.95×1012/L, 白细胞13.1×10°/L, 中性粒细胞80%,淋巴细胞18%,嗜酸性粒细胞2%
  • 肝功能:黄疸指数:2单位;碘:(+);凡登白试验:直接(-),间接(-);麝香草酚浊度:2U/L;麝香絮状(-);脑磷脂:4小时(-),14小时(-);谷丙转氨酶:56.5U/L
  • 大便常规:原虫(-),潜血试验:阴性

辨证

  • 辨证:肝郁脾虚,痰瘀结聚。

治疗方案

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