肝肾阴虚,气血不足医案

患者信息

  • 姓名:王某
  • 性别:女
  • 年龄:7岁
  • 职业:学生
  • 初诊日期:2012年8月24日

主诉

反复肢软乏力伴鼻腔出血10月,皮肤紫癜加重2天。

病史

  • 10个月前:无明显诱因出现鼻腔出血,鲜血,量约50mL,无意识障碍,恶寒发热,恶心呕吐,便血,尿血等症状。
  • 当地医院就诊:查血常规示三系减少,骨髓穿刺提示:①见分类不明细胞;②巨核细胞成熟障碍。
  • 贵阳妇幼保健院:骨髓标本送至北京海斯特临床检验所,病理诊断:骨髓腔主要为脂肪组织,造血组织明显减少,粒系、红系极少见,巨核细胞未见。意见:本次示骨髓造血组织增生明显减退。明确诊断为再生障碍性贫血,进行输血、输血小板等对症治疗,同时服用十一酸睾酮80mg,每日2次,环孢素100mg口服,每日2次治疗,好转后出院。
  • 出院后:服药不规律,8月22日查血常规:WBC 2.8×10°/L, Hb 87.3g/L, PLT 1×109/L,遂就诊于傅教授。

既往病史

  • 禀赋薄弱,平素暴饮暴食,饥饱不调。

刻诊

  • 症状:肢软乏力,精神差,不思饮食,皮肤有散在紫癜,色红,按之不退色,触之不碍手,潮热,盗汗,烦躁不安,五心烦热,口干不欲饮,舌澹,苔薄黄,脉细。
  • 查体:重度贫血貌,全身皮肤散在紫癜,色红,按之不退色,触之不碍手,睑结膜苍白,唇甲色澹。

诊断

  • 中医诊断:虚劳(肝肾阴虚,气血不足)
  • 西医诊断:慢性再生障碍性贫血

辨证论治

  • 病因:因禀赋薄弱,且平素暴饮暴食,饥饱不调,日久伤及肝肾。
  • 病机:肝主筋,其荣在爪,肝经布于胸胁,故肝阴不足,肝脉失养,则爪甲失荣,筋惕肉,胁痛隐隐;肝开窍于目,肝血虚少不能上荣于目,故眼花目涩;肾阴不足,腰失所养,故腰膝酸软;肝肾阴虚不能濡润清窍,髓海空虚则头晕目眩,耳鸣健忘;阴虚生内热,火炎于上则颧红烦热;阴虚日久津液不足,则口干咽燥;虚热内迫津液外出则盗汗;虚热内扰心神则失眠;相火妄动,内扰经室则见男子遗精;冲任隶属肝肾,肝肾阴伤,冲任空虚,则见女子经量减少;精血不能濡养筋骨,则下肢萎软无力,久则步履全废,甚则腿胫大肉尽脱。
  • 舌脉:舌质红,少苔或无苔,脉沉细而数为阴虚内热的表现。

治疗方案

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