医案整理
患者信息
- 姓名：鲁××
- 性别：男
- 年龄：11岁
- 就诊时间：1975年5月17日
病史
- 首次就诊时间：1975年4月
- 主要症状：乏力、尿少、脘腹胀、胸满恶心、呕吐、便干或溏、鼻衄发热、不进饮食、动则喘憋
主证
- 精神状态：萎靡
- 营养状态：较差
- 体征：
- 巩膜不黄
- 左眼角下有蜘蛛痣
- 四肢不肿
- 腹部膨隆，腹壁静脉曲张
- 胸右三胁以下叩诊浊音
- 腹围90厘米
- 肝肋下4厘米，质中硬
- 脾扪及3厘米
- 腹部叩诊有移动性浊音
- 辅助检查：
- X线透视：“右三肋以下见均匀密度增高的阴影，心脏左移，符合胸腔积液。”
- 肝功能试验：转氨酶>400单位，射浊4单位，锌浊18单位
- 血清蛋白电泳：白蛋白39%，球蛋白甲18.6%，甲26.9%，乙13.2%，丙32.3%
临床诊断
- 诊断：慢性肝炎，肝硬化，并发胸腹腔积液
辨证
- 证型：湿热蓄郁，气滞血瘀，脾运无权以致水湿停聚上行犯肺