医案整理

基本信息

• 患者姓名：沈某
• 性别：女
• 年龄：83岁
• 初诊日期：1997年5月16日

主诉及现症

• 主诉：口腔及舌面疼痛红烂1年。
• 现症：
  • 口腔黏膜及舌面疼痛溃烂
  • 时时呻吟，语音不清且困难
  • 口干口苦
  • 食少
  • 大便初硬后溏，五六日一行
  • 痛苦面容
  • 舌面及口腔黏膜有散在之红色斑块溃疡
  • 舌质红，苔少或呈地图样，乏津
  • 脉细弦

辅助检查

• 心电图：正常
• 血糖：4.6mmol/L
• B超：提示肝功能无明显异常
• 胃镜：无明显异常

中医诊断

• 诊断：
  • ①口疮
  • ②舌痹

西医诊断

• 诊断：口腔黏膜溃疡

治疗方案