医案整理
患者信息
- 姓名：潘某
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 初诊日期：2010年7月19日
主诉
胸闷胸痛3个月，于2010年4月21日晚突发胸闷胸痛，经溶栓治疗后病情缓解，但一直胸闷气促，皮肤瘙痒，故来我院专家门诊要求中医治疗。
现症
- 活动后胸闷
- 上楼后气促
- 间发心悸
- 全身皮肤瘙痒有搔抓痕迹
- 面色黯黑
- 疲倦
- 下肢常有凉感
- 夜寐差
- 舌质稍红边略紫
- 苔薄白后半部澹黄
- 脉沉
辨证分析
患者因急性心肌梗死，经溶栓治疗后耗伤气阴，心气亏虚，行血乏力，心脉瘀滞，故胸闷、气促；心阴不足，血不荣心，故发心悸；气阴亏虚，营血不足，血虚风燥，故皮肤瘙痒；心气亏虚，血行不畅，则阳气不达，故下肢常有凉感；心脉痹阻，心神失养，故夜不能寐；舌质稍红边略紫、苔薄白后根澹黄，脉沉为气阴亏虚，兼有瘀滞之象。
中医诊断
- 诊断：胸痹（气阴亏虚，心脉瘀滞，血虚风燥）