祛风通络养血活血治疗反应性关节炎医案
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：女
- 年龄：46岁
- 医案编号：091Q054
- 初诊日期：2008年12月12日
主诉
关节疼痛反复发作，间断心悸3年余，加重1周。
现病史
3年前受凉后出现双手近端指间关节、双肩、双髋、双膝、双踝等关节游走性疼痛，左侧明显，无明显关节红肿及晨僵，无活动障碍，并伴有心悸及胸背疼痛，无明显胸闷憋气。于当地医院查：ESR:40mm/h, ASO:1600U/L, 未正规抗炎治疗，关节疼痛明显时，口服阿司匹林、布洛芬等对症治疗。此后每于外感咽痛后出现关节疼痛加重，伴间断心悸，间断口腔溃疡。2006、2007年曾因症状加重先后于外院住院，查ESR升高，ASO升高，心脏彩超提示：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全，查ANA、ENA、ANCA、狼疮五项等均正常，诊断为“风湿热、风湿性心脏病”，给予静脉应用抗生素及口服NSAIDs治疗症状可获缓解。2007年7月以来于外院口服中药汤剂，近数月加用苄星青霉素肌注每月一次，外感咽痛及关节疼痛发作频率有所下降。1周前再次外感，咽痛，吞咽痛，伴关节症状加重。
体征
- 咽痛
- 吞咽痛
- 口腔溃疡
- 畏寒
- 关节疼痛：双膝、双肩、颈部、双腕、双踝明显，呈游走性，关节无红热，无肿胀
- 间断心悸：活动后加重
- 舌象：红，苔薄黄
- 脉象：细
中医诊断
- 诊断：痹证
- 西医诊断：反应性关节炎，链球菌感染后状态？
- 证型：风热痹阻，瘀血阻络，心气阴不足
按语
此为“行痹”，因禀赋不足，卫外不固，风热邪气侵犯肺卫门户，循经走行，痹阻肢体关节及心脉，故咽痛发疱，口舌生疮，关节疼痛，游走不定，间断心悸。舌红，苔薄黄，脉细，为风热邪实于表，气阴正虚于里之证。