医案整理
患者信息
- 姓名：郭某
- 性别：女
- 年龄：3岁6个月
- 初诊日期：2009年2月17日
主诉
面色苍白、乏力5个月
现病史
患者5个月前因“感冒”后出现面色苍白、乏力，到“中山大学第二附属医院”就诊，行骨髓象和骨髓活检等检查，诊断为“急性再生障碍性贫血”。2008年12月给予ATG治疗，继而予环孢素A、雄激素等药口服治疗。由于症状和血象未有明显改善，而要求中医治疗。
既往史
先天不足，易受外邪损伤。
体征
- 汗多，盗汗
- 易感冒
- 乏力
- 纳可
- 二便调畅
舌脉
- 舌澹，苔薄黄
- 脉滑
- 指纹澹
辅助检查
- 血象：白细胞1.6×10°/L, 血红蛋白86g/L, 血小板24×109/L
诊断
- 中医诊断：虚劳
- 证型：脾肾亏虚
按语
小儿脏腑娇嫩，易受外邪损伤。患者先天不足，感受外邪侵袭，邪气过盛，脏气过伤，酿成虚劳。脾肾亏虚，化源不足，气虚血少则面色苍白，乏力，汗多。脾失健运，气化失司，水湿不利，则见苔薄黄，脉滑。舌澹则为脾肾亏虚的表现。