中医医案

一诊

患者信息：

• 姓名：朱某
• 性别：男
• 年龄：39岁
• 日期：2009年11月30日

主诉：

• 盗汗，动则自汗出
• 神疲乏力
• 腰背有时酸胀
• 头晕
• 形寒怯冷
• 手足心热
• 夜寐不谧
• 纳食馨
• 二便尚调

舌象：

• 舌淡红胖大，有裂纹
• 苔剥薄黄

脉象：

• 脉细数

诊断：

• 汗证
• 肾精气亏虚
• 阴虚则内热生
• 气虚则形体寒

治法：

• 补肾益精
• 阴阳双补
• 补清并施

方药：

• 黄芪 30g
• 白参 10g
• 天冬 15g
• 麦冬 15g
• 五味子 5g
• 生地黄 15g
• 熟地黄 15g
• 川黄连 3g
• 黄芩 10g
• 黄柏 10g
• 当归 10g
• 白芍 10g
• 山萸肉 10g
• 山药 20g
• 浮小麦 30g
• 龙骨 10g
• 煅牡蛎 30g

处方： 10剂

二诊

日期：

• 2009年12月31日

主诉：

• 服前方时盗汗，夜寐有改善
• 后因上感及未继续服药，盗汗又现，量较前减少
• 夜寐不酣
• 口干
• 手足心热

舌象：

• 舌澹红
• 裂纹纵横
• 苔薄黄

脉象：

• 脉细数

诊断：

• 益气阴
• 清郁热
• 敛营津
• 安心神

方药：

• 黄芪 30g
• 西洋参 5g（兑）
• 当归 10g
• 天冬 15g
• 麦冬 15g
• 川黄连 5g
• 黄芩 10g
• 黄柏 10g
• 熟地黄 15g
• 生地黄 15g
• 龙骨 10g
• 煅牡蛎 20g
• 浮小麦 30g
• 五味子 5g
• 茯神 15g
• 炒枣仁 20g

处方： 10剂

三诊

日期：

• 2010年1月14日

主诉：

• 病症大致如前
• 舌微红，裂纹
• 苔薄黄
• 脉细数

检查结果：

• T3 1.49 ng/ml
• T4 12.7 μg/dl
• FT3 17.27 ng/ml
• FT4 3.13 ng/dl
• TSH 0.001 μU/ml

诊断：

• 甲状腺功能亢进
• 瘿气
• 肝气怫郁化热与痰互结于缨脉

治法：

• 疏肝清热
• 软坚散结

方药：

• 牡丹皮 10g
• 炒栀子 10g
• 柴胡 10g
• 土贝母 10g
• 栝楼皮 10g
• 玄参 15g
• 生牡蛎 20g（先煎）
• 黄芩 10g
• 荔枝核 15g
• 夏枯草 15g
• 郁金 10g
• 甘草 3g
• 合欢皮 20g
• 白芍 10g
• 龙胆草 5g

处方： 14剂

西药：

• 丙硫氧嘧啶 100mg po tid
• 美托洛尔 12.5mg po bid

四诊

日期：

• 2010年2月27日

主诉：

• 汗出、神疲乏力改善
• 目前以口干、手足心热、夜寐梦扰为苦

舌象：

• 舌澹红
• 裂纹
• 苔薄
• 脉弦细数

诊断：

• 原法出入

方药：

• 牡丹皮 10g
• 炒栀子 10g
• 柴胡 10g
• 当归 10g
• 白术 10g
• 白芍 15g
• 甘草 3g
• 茯神 15g
• 炒枣仁 20g
• 合欢皮 20g
• 玄参 10g
• 浙贝母 10g
• 生牡蛎 20g（先煎）
• 浮小麦 30g
• 黄芩 10g

处方： 14剂

西药：

• 丙硫氧嘧啶 100mg po tid
• 美托洛尔 12.5mg po bid

五诊

日期：

• 2010年3月11日

主诉：

• 汗出已止
• 易急躁
• 夜寐不谧
• 余症不明显
• 纳食馨

舌象：

• 舌澹红
• 苔薄黄
• 脉细

检查结果：

• T3 1.39 ng/ml
• T4 10.6 μg/dl
• FT3 4.93 ng/ml
• FT2 0.0 ng/dl
• TSH 0.004 μU/ml

诊断：

• 原法出入

方药：

• 牡丹皮 10g
• 炒栀子 10g
• 柴胡 10g
• 当归 10g
• 白芍 10g
• 白术 10g
• 玄参 10g
• 生牡蛎 20g（先煎）
• 浙贝母 10g
• 甘草 3g
• 合欢皮 20g
• 茯神 15g
• 炒枣仁 20g
• 荔枝核 20g
• 浮小麦 30g
• 黄芩 10g

处方： 14剂

西药：

• 丙硫氧嘧啶 50mg po bid
• 美托洛尔 12.5mg po bid

按语

• 本案初诊时表现为气阴亏虚、郁热内蕴之象，故拟益气阴，清郁热，敛营津，安心神。方选生脉散合当归六黄汤加减。服后症状减轻。
• 后经相关检查，明确诊断瘿气，汗证（甲亢）。
• 追根溯源，肾精、气阴亏虚乃肝失疏泄，气郁痰结，久郁火热内炽，消灼阴液所致。
• 王教授据此病机，方选丹栀逍遥散合消瘰丸治疗，病证改善。