杨× 医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：2岁9个月
- 病案号：36714
- 住院日期：1975年8月5日至8月14日
病史
- 主要症状：咳嗽，近3天发烧39℃以上，咳嗽加重，无痰，精神、食欲均差，嗜睡。
- 既往治疗：曾在某医院诊为“咽炎”，曾服中药清解二号及西药四环素、镇咳药，均未见效。
- 入院检查：白细胞21000/立方毫米，胸透：右上肺炎。
- 西医诊断：支气管肺炎（大病灶型）。
体征
- 精神状态：精神差
- 肺部体征：右上背叩浊，呼吸音减弱，左肺呼吸音粗
- 生命体征：体温39℃，呼吸48次/分，心率128次/分
- 腹部检查：腹软，肝肋下2厘米
- 舌象：舌苔白，上腭红中黄
- 脉象：脉沉数
- X线胸透：右上肺可见大片致密影
中医诊断
- 中医诊断：肺胃蕴热