中度萎缩性胃炎合并胆囊炎案
患者信息
- 姓名：兴某某
- 性别：男
- 年龄：32岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 职业：河北省临西县化肥厂司机
- 初诊日期：1984年2月20日
- 门诊号：84-0724
病历摘要
主诉
患者胃脘及右胁肋胀痛1年，加重2个月。
病史
1983年初，因饮食失节引起胃脘痛，经当地医院对症治疗无效，并发右胁下胀痛，每因过食生冷、油腻之品，疼痛加重。曾在河北省某医院2次十二指肠引流未成功，胆囊造影示：慢性胆囊炎。1983年6月国际和平医院胃镜检查：慢性胃炎、食管炎。经服胃得乐、利胆片等药效果不佳，近2个月前突然胃脘疼痛及胁痛加剧，胀满加重，恶心欲呕，口干口苦，倦怠乏力，食少纳呆，日食350g,夜寐尚可，二便正常。
体征
- 形体消瘦，精神欠佳
- 皮肤巩膜无黄染
- 全身浅表淋巴结无肿大
- 心脏听诊：心率60次/分，律整，各瓣膜区无杂音
- 两肺呼吸音正常
- 腹平软，肝大肋缘下2cm,质软，莫菲氏征阳性
- 脾未触及
- 胃脘区压痛明显
理化检查
- 肝功能正常
- 乙肝表面抗原阴性
- 血、尿、便常规检查均正常
- 胆囊造影示：慢性胆囊炎
- B型超声提示：慢性胆囊炎
中医诊断
- ①胃脘痛
- ②胁痛
西医诊断
- ①中度慢性萎缩性胃炎
- ②慢性胆囊炎