萎缩性胃炎医案
患者信息
- 姓名：胡某某
- 性别：女
- 年龄：47岁
- 职业：湖南省宁乡师范学校教师
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1984年8月21日
- 病历号：9594
病历摘要
主诉
患者因胃脘胀痛间断发作3年，加重半年而入院。
现症
- 胃脘部胀满、疼痛，呈隐痛，食后加重
- 偶有烧心、泛酸
- 纳呆食少，日进食200~250g
- 口干口苦，口粘
- 夜寐可，二便调
- 舌质紫暗，苔薄黄，脉弦细滑
既往史
- 无肝炎及结核病史
- 无烟酒嗜好
- 家族中无同类病史
体格检查
- T36.2°C, P74次/分, R18次/分, BP9.5/6kPa
- 发育正常，营养中等
- 全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大
- 耳鼻无异常，咽无充血，双扁桃体不大
- 气管居中，甲状腺不大
- 心肺无异常
- 腹软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音正常存在
- 脊柱四肢及神经系统检查未见异常
实验室检查
- 血红蛋白11g/dl, 红细胞385万/mm³, 白细胞4500/mm³, 中性72%，淋巴28%
- 尿常规（-）
- 便常规及潜血（-）
- 血沉7mm/h
- 空腹血糖75mg%
- 肝功能正常，HBsAg（-）
胃镜检查
- 1984年8月4日：食道、贲门正常。胃底可见散在暗红色出血点。胃体粘膜稍红。胃角红白相间，可见血管影，分泌物清亮。胃窦粘膜红白相间，以白为主，大弯、后壁见粘膜灶性发白，未见血管影。幽门开闭正常，圆形，粘膜充血、水肿明显，胆汁返流。十二指肠红白相间，水肿。诊断：①慢性浅表萎缩性胃炎。②十二指肠炎。③胆汁返流性胃炎。
中医诊断
- 胃脘痛
西医诊断
- ①慢性萎缩性胃炎
- ②十二指肠炎
- ③胆汁返流性胃炎