王某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：55岁
• 初诊日期：2010年10月27日

主诉与现病史

• 主诉：腰痛、乏力1年。
• 现病史：
  • 1999年受凉后出现高热，尿异常，诊断为慢性肾炎，经抗炎治疗后好转，尿PRO:(1+)，持续10年未再治疗。
  • 2009年9月25日因口干伴皮疹4年，腰痛乏力加重1个月，于天津医科大学总医院住院。
  • 住院期间检查结果：血Cr:195umol/L, BUN:33.7μmol/L, BP:180/100mmHg, Hb:79g/L, IgG:4830mg/dl, IgA:646mg/dl, C:373.5mg/dl, ANA:1:1600, SSA:(+), SSB:(-)，诊断为：①慢性肾衰竭；②干燥综合征系统性红斑狼疮；③高血压。
  • 给予曲安西龙、氨氯地平、缬沙坦、美托洛尔、钙尔奇D等药物治疗。
  • 10月15日复查血Cr:199μmol/L, BUN:15.9mmol/L。
  • 10月27日尿常规：PRO:(1+)，为求治疗，今日就诊于我科门诊。

现症

• 症状：腰酸，易疲劳，口干，无唾液，双颧潮红，时心悸，头晕，尿量可，无浮肿，大便日2行，不成形。
• 舌象：舌暗苔白
• 脉象：脉沉细弱
• 血压：BP:180/100mmHg

中医诊断

• 诊断：腰痛

西医诊断

• 诊断：慢性肾功能不全；干燥综合征；系统性红斑狼疮？；高血压

证候诊断

• 证候：肝肾阴虚、血瘀、湿浊内蕴

治疗方案