中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：宋某
• 性别：男
• 年龄：70岁
• 就诊日期：1988年6月14日
• 主要症状：发热咳嗽5日，胸片提示左下肺肺炎

既往病史

• 糖尿病
• 脑梗死

体征与检查

• 体温：38℃~39℃
• 胸片：左下肺肺炎
• 血象：白细胞8.9×10^9/L
• 尿检：蛋白(++)，上皮细胞03, 白细胞03，红细胞0~3，尿糖(++)
• 血沉：78mm/h
• 空腹血糖：9.63mmol/L
• 痰培养：甲型链球菌、奈氏双球菌、海雷氏菌

证候分析

• 证型：暑热郁肺，宣发清肃失常
• 舌象：舌质红，少苔
• 脉象：浮大而数

治疗方案