李某 颈椎病病案
基本信息
- 性别：男性
- 年龄：55岁
- 住址：南京秦淮区
- 职业：公务员
初诊（2011年5月19日）
1. 主诉
长期伏案工作，近十多年来颈肩背周酸痛不适伴头晕，推拿理疗后缓解，近1月疼痛加重，放射至左臂，夜不能寐，白天痛时需将双手上举才能缓解。曾服双氯芬酸钠肠溶片，药后缓解一段时间按后继续疼痛。病程中无发热，纳差。各项生化检查正常。有高血压病史14年，口服降压药控制良好。10年前曾因胆囊炎行胆囊摘除术。
2. 体征
- 颈肩背部广泛压痛
- 肌肉呈条索状
- 压颈及牵引试验(+)
3. 舌脉
- 脉濡
- 舌大边有齿痕
- 舌苔薄白
4. 诊断
颈椎病
5. 治疗
- 治疗原则：温肾固本为主，活血通络止痛为辅，标本兼治