医案整理

基本信息

• 患者姓名：江××
• 性别：女
• 年龄：5岁
• 初诊日期：1978年9月10日

主诉

母亲代诉：患儿1个多月前啼哭不止，继则出现声音嘶哑，两眼喜眨，暗光下行走困难，食少多饮，入睡难眠，小便溷浊如泔，大便溏泄呈灰白色。

体征

• 精神委靡
• 低头不欲见人
• 声音低微嘶哑
• 皮肤粗糙
• 双眼球结膜表面干燥，角膜无光泽，如涂油脂状
• 眼球转动时眦角部出现三角形斑
• 腹部充气膨胀

诊断

• 西医诊断：双眼角膜软化症
• 中医辨证：脾胃衰弱，元气损伤

治疗方案