医案整理

基本信息

• 患者姓名：吴某
• 性别：女
• 年龄：35岁
• 籍贯：北京市海淀区
• 首诊日期：2003年4月13日

主诉

尿频急涩痛3年，半个月前因生气后症状加重。

现病史

• 症状：尿频急涩痛3年，半个月前因生气后症状加重。现见低热畏寒，少腹隐痛，夜寐多梦，口干口苦，胸胁闷痛，手足心热，大便干结，饮食尚可，月经量少，有血块。
• 既往史：平素情志急躁易怒，善太息。
• 舌象：舌质红，苔黄。
• 脉象：脉浮弦略数。
• 实验室检查：尿常规示白细胞+++，红细胞+，蛋白±。体温37.6℃。
• 诊断：肾盂肾炎。

诊疗经过

• 首诊：在他院确诊为“肾盂肾炎”。曾点滴抗生素，亦服用过八正散之类清热利湿之品均无明显疗效。

• 首诊方药：

  • 柴胡15g
  • 枳壳12g
  • 白芍15g
  • 生甘草6g
  • 丹皮10g
  • 黄芩12g
  • 桔梗10g
  • 川楝子6g
  • 元胡12g
  • 生地黄15g
  • 生大黄6g（后下）
  • 滑石10g
  • 泽泻15g
  • 公英20g
  • 地丁20g
  • 5剂，水煎服，日2次。

• 二诊：药后患者发热已止，体温正常，排尿较前通畅，涩痛之象缓解，余症亦减。舌质红，苔薄黄，脉弦缓。前方有效，减清热药之量，加疏肝、利湿之品。

  • 柴胡10g
  • 枳壳12g
  • 白芍15g
  • 生甘草6g
  • 丹皮10g
  • 黄芩10g
  • 桔梗10g
  • 川楝子6g
  • 元胡12g
  • 生地黄15g
  • 生大黄6g（后下）
  • 滑石10g
  • 泽泻15g
  • 公英20g
  • 地丁20g
  • 香附12g
  • 通草6g
  • 7剂，水煎服，日2次。

• 三诊：患者二便正常，少腹隐痛消失，口干口苦明显缓解，月经已至，量仍少，但血块减少。仍有手足心热、胸胁闷痛。舌脉如前。下焦湿热已除，惟肝经气郁已化热伤阴，用丹栀逍遥散加减。

  • 丹皮10g
  • 炒栀子10g
  • 柴胡6g
  • 茯苓15g
  • 生甘草6g
  • 当归12g
  • 白芍15g
  • 炒白术20g
  • 香附12g
  • 生地黄15g
  • 白茅根20g
  • 路路通10g
  • 5剂，水煎服，日2次。

• 四诊：药后患者诸症悉除，尿常规正常。为防止复发，嘱患者再服用逍遥散、知柏地黄丸半个月善后。

【按语】

淋证多以下焦湿热为治，然本案患者常因生气后病情加重，又兼有口苦胸痛、月经不调等症。因肝喜条达恶抑郁,若情志怫郁,气机阻滞，疏泄失司，膀胱约利失职，可致排尿涩痛不畅。足厥阴肝经“过阴器，抵少腹”，故淋证亦可责之于肝。正如张景岳所谓：“凡气实者,气结于小肠膀胱之间而壅闭不通,多属肝强气逆之证,唯暴怒郁结者有之。”湿热熏蒸,邪正相争,则发热恶寒。魏师首诊以四逆散疏肝理气解郁;参以丹皮、黄芩清热;桔梗宣肺通调水道;川楝子、元胡疏肝理气止痛；生地黄滋补肝阴；生大黄泄热通便；滑石、泽泻利湿通淋；公英、地丁清热利湿。二诊加香附疏肝解郁；通草清热利尿。三诊下焦湿热之象已无,仍有肝肾阴虚、气机郁滞,用丹栀逍遥散疏肝健脾,酌加香附理气散郁;生地黄清热凉血;白茅根、路路通利湿通络。四诊尿检正常，以丸剂固效。