医案整理
患者信息
- 姓名：胡X
- 性别：女
- 年龄：41岁
- 籍贯：湖南永顺县润雅乡大庄村
- 就诊日期：2009年8月28日
主诉
牙痛5天
现病史
5天前因饮食不慎，咀嚼时即觉右侧牙痛，渐加重，并牵扯右侧头痛，觉右侧面部灼热感，口中如有热气喷出。口干舌燥，欲冷饮。起病以来，食欲减退，夜眠不安，无畏寒发热，无自汗盗汗，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，大便干，小便黄。
既往史
既往体健，无类似病症发作史。无其他特殊病史。
体格检查
- 体温：37.6℃
- 脉搏：96次/分钟
- 血压：124/74mmHg
- 发育营养：可
- 神志：清晰
- 活动：自如
- 痛苦病容：右上颌面颊略红，较左侧皮温高。右上颌牙龈红肿，有小的溃破点，触之痛明显，未见缺齿，龋齿。口气热而臭。
- 皮肤、巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心率：96次/分钟
- 律齐：无杂音
- 肺听诊：无异常
- 腹：软、无压痛
- 肝脾：未扪及
- 双肾区：无压痛，无叩击痛
- 舌质：红
- 苔：黄
- 脉：滑数
诊断
- 中医诊断：牙痛（胃火上炎）
- 西医诊断：右上齿龈炎