张某肝病医案

基本信息

• 患者：张某，男，43岁
• 职业：长沙某厂职工
• 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院肝病科
• 初诊时间：2003年9月8日

初诊情况

1. 现症

• 精神、纳食稍差
• 右胁肋隐痛，遇劳加重
• 眩晕耳鸣
• 口干心烦
• 夜寐不安，失眠多梦
• 大便偏干1~2天1次
• 小便澹黄
• 齿龈渗血
• 舌质红、少苔
• 脉弦细

2. 实验室检查

• ALT：108U/L
• AST：86U/L
• A/G：39/30
• HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)
• HBV-DNA：1.9×10^6 cps/ml

3. 西医诊断

• 病毒性肝炎乙型慢性（轻度）

4. 中医诊断

• 肝着

5. 辨证

• 肝阴不足

6. 治法

• 养阴柔肝，兼清虚热

7. 主方

• 一贯煎合二至丸加减

8. 处方

• 沙参15g
• 麦冬15g
• 生地黄15g
• 枸杞10g
• 当归10g
• 川楝子6g
• 女贞子10g
• 墨旱莲10g
• 白花蛇舌草15g
• 田基黄15g
• 茜草10g
• 薏苡仁15g
• 茯苓15g
• 白芍15g
• 甘草6g
• 14剂

二诊情况

1. 药后反应

• 肝区隐痛、口干、心烦诸症减轻
• 余症舌脉同前

2. 处方

• 前方获效，毋庸更方
• 继续原方再进20剂

三诊情况

1. 病情好转

• 口干、心烦已除
• 夜寐失眠多梦好转
• 齿龈渗血已止
• 大小便正常
• 舌苔薄黄
• 脉细

2. 实验室检查

• ALT：65U/L
• AST：48U/L
• 余项均正常

3. 处方调整

• 去川楝子、当归、茜草
• 继续原方再进30剂

四诊情况

1. 病情稳定

• 自觉纳食、精神均佳
• 夜眠安
• 大小便正常
• 舌质红布白薄苔
• 脉弦细

2. 实验室检查

• 转氨酶诸项结果均正常
• HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)
• HBV-DNA：2.35×10^4 cps/ml

3. 处方

• 继续原方加减进服月余
• 停药后随访半年未见复发

按语

• 因慢性肝炎日久迁延不愈，肝郁气滞，郁久化火，火灼阴津，则致肝阴不足。

• 肝体阴而用阳，肝阴亏虚，则失其所养，血不养肝，故胁肋隐痛，遇劳加重。

• 肝主筋、肾主骨，腰为肾之府，肝肾阴虚，不能滋养筋骨，故腰膝酸软。

• 肝开窍于目，肾开窍于耳，肝肾阴虚，虚火上扰头目，则症见头晕目眩，耳鸣如蝉，双目干涩，口干咽燥。

• 虚火上扰心君，心君不宁则失眠多梦。

• 舌质红少苔，脉细数，皆肝阴虚之证。

• 本方以沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞等滋养肝肾之阴，并生津，治舌红少津，口舌干渴；清肝明目，治头晕目涩。

• 加川楝子疏肝气，肝气调畅，则胁肋隐痛缓解，但川楝子有小毒不可久服。

• 女贞子、墨旱莲养阴清热，滋养肝肾，可健腰膝而清虚热，治腰膝酸软，五心烦热，失眠多梦。

• 白芍、甘草柔肝养阴，止胁肋隐痛。

• 白花蛇舌草清热解毒，祛邪而扶正。

• 诸药合用，具有滋阴养肝补肾，清虚火而宁心神等功效。