肱骨外科颈骨折医案

一诊

• 患者信息：吴某，男，65岁
• 就诊时间：2011年11月6日
• 主诉：右肩肿痛、活动受限2小时
• 症状及体格检查：
  • 局部肿胀、功能障碍、疼痛
  • 有压痛和纵轴叩击痛
  • 上臂内侧可见瘀斑
  • 出现骨擦音和异常活动
• 影像学及理化检查：
  • 右肩关节X线正侧位片：肱骨外科颈骨折，断端外侧分离而内侧嵌插，向外侧突起成角
• 诊断：右肱骨外科颈骨折
• 治则治法：化瘀消肿，续骨息痛
• 手法复位与夹板固定：
  • 医者两拇指压住骨折部向内推，其他四指使远端外展
  • 助手在牵引下将上臂外展即可复位
  • 如成角畸形过大，继续将上臂上举过头顶
  • 医者立于患者前外侧，用两拇指推挤远端，其他四指挤按成角突出处
  • 在助手维持牵引下，将棉垫3个放于骨折部的周围，短夹板放在内一侧，大头垫应放在肱骨内上髁的上部，三块长夹板分别放在上臂前、后、外侧，用三条绑带将夹板捆紧
  • 然后用长布带绕过对侧腋下用棉花垫好打结，保持固定6周
• 内服方药：
  • 丹皮15g 赤芍15g 生地15g 制草乌10g 磁石15g 泽兰10g 炙没药10g 炙乳香10g 骨碎补15g 三七10g 煅自然铜10g 川续断20g 延胡索15g
  • 14剂水煎，1剂日2次，口服
• 患者活动：握拳，屈伸肘、腕关节，舒缩上肢肌肉活动

二诊

• 症状及体格检查：
  • 右肩肿痛明显减轻，活动受限
  • 纳可，寐差，二便调
  • 舌质澹红，苔薄白，脉沉弦
• 调整夹板固定松紧度，用三角巾悬吊右上肢于胸前
• 调整中药汤剂：
  • 黄芪15g 桂枝15g 木瓜15g 鸡血藤10g 杜仲15g 川续断10g 骨碎补10g 五加皮10g 红花15g 桑枝15g 党参10g 姜黄20g 白术10g 甘草10g
  • 14剂水煎，1剂日2次，口服

三诊

• 症状及体格检查：
  • 右肩部微肿、偶有痛感
  • 纳可，睡眠改善，二便调
  • 舌质澹红，苔薄白，脉虚缓
• 调整夹板固定松紧度，用三角巾悬吊右上肢于胸前
• 治则治法：益气血，补肝肾
• 练习肩关节各方向活动，活动范围应循序渐进，每日练习十多次
• 内服方药：
  • 党参15g 黄芪30g 白术15g 当归10g 熟地15g 川续断10g 狗嵴10g 五加皮10g 鸡血藤15g 红花15g 千年健10g 络石藤20g 伸筋草10g 甘草10g
  • 14剂水煎，1剂日2次，口服

四诊

• 症状及体格检查：
  • 右肩无肿胀、疼痛
  • 复查X光片后，骨折临床愈合
• 治疗效果：固定6周，肩部疼痛消失，肩部活动基本自如，无畸形，复查X光片后，骨折临床愈合，拆除夹板固定

按语

• 历史记载：
  • 我国早在元代对肱骨外科颈骨折的分类和治疗就有一定的认识。如元·李仲楠《永类钤方》：“凡左右两肩或颠坠失落，若骨膪叉出在前，可用布带腕系在前，如出在后，腕系手在背后，若左出折向右舷，右出折向左肱，骨即人。接左摸右髻，接右摸左髻”
  • 如李仲南著《永类铃方·二十二卷》就已将此骨折分为向前、向后、向内成角三种类型，并介绍采用布袋悬腕与胸前或后背以矫正骨折的向前或向后成角的固定方法，以及采用内收骨折以矫正骨折向内成角的整复方法
  • 明代《普济方·折伤门》及《证治准绳·疡医》均有类似的记载
• 解剖与病理：
  • 肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈下2~3cm处骨折，又称臑骨上段骨折、臑骨肩端骨折、肩骨攧坠落等
  • 肱骨外科颈位于解剖颈下2~3cm,相当于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，又为松骨质和密骨质的交界处，是应力上的薄弱点，常容易发生骨折
  • 紧靠肱骨外科颈内侧有也神经向后进入三角肌肉内，臂丛神经、腋动静脉经过腋窝，骨折端严重移位时可合并神经血管损伤
• X线片显示：
  • 内收型骨折只能说明骨折侧方移位的情况，至于肱骨头有无旋转、嵌插、前后移位重迭畸形，必须拍照肱骨头颈处轴位（如腋窝或穿胸位）X线片才能进一步确诊
• 治疗原则：
  • 肱骨外髁颈骨折绝大多数都可经手法复位方法而治愈。包括部分陈旧性骨折在一个半月之内者，用手法折骨加上述治疗方法仍可取得良好效果
  • 即使骨折复位不够满意，但因肩关节活动较大，代偿能力强，若能注意早期恰当的功能锻炼，亦能取的良好的治疗效果
  • 如青壮年陈旧性骨折，或未经手法复位，或手法复位不成功，严重影响肩关节活动功能，经过数月功能锻炼无改善者，可考虑手术治疗
• 注意事项：
  • 对于肱骨外科颈骨折既要坚强有效地固定，又能适当地进行肩关节活动。以免关节周围的软组织粘连，避免发生冻结肩
• 刘老观点：
  • 一诊患者以右肩肿痛、活动受限、夜寐差为主症，方选牡丹皮、赤芍，活血化瘀，消肿止痛,为伤科初期治疗之要药,三七活血止血,化瘀生新,骨碎补名如其用碎骨可补之,自然铜,古人以为此药能如焊药,凡骨碎之处自然铜皆能焊接,草乌元胡,皆是止痛要药,正骨麻药方中必用此药,乳香没药,乃是伤科止痛活血之利刃,初伤疼痛,难以卧眠,磁石重镇以安魂魄，佐以生地凉血滋阴，防治心火内扰
  • 二诊右肩肿痛缓解，选用黄芪党参补中益气，中土得健运,为后天化生之源为君药,桂枝禀少阳春发之气,达肝木而万物滋生,片姜黄能止痛行气,白术利腰脐血气，桑枝、木瓜乃能解筋骨拘挛，佐杜仲并五加皮，补肾亦补骨也，鸡血藤乃伤科之妙药，补血行血而藤类兼有除痹痛之功用，单方配伍用之无有不效，恐学者不知，在此赘述
  • 三诊症状明显好转，但本病为慢性疾病，故选用党参黄芪白术健中土以为化生之源，狗嵴、五加皮补肾精以为先天之本，当归、黄芪乃为当归补血汤之方，补益气血，鸡血藤乃伤科之妙药，补血行血而藤类兼有除痹痛之功用，伤科后期筋脉拘挛当用络石藤千年健伸筋草，筋骨并重，气血调和