张瑞霞医案
基本信息
- 患者姓名：雷某
- 性别：男
- 年龄：47岁
- 初诊日期：2009年3月19日
- 主诉：反复身目黄染3年余，加重10天
病史
- 既往史：曾患“急性黄疸型乙型肝炎”，经治疗1个月，各项化验指标恢复正常后出院。
- 现病史：多因劳累后诸症复发，出现双目、小便黄染，伴乏力，纳少，在当地医院服中药治疗1个月后，症状缓解。之后黄疸反复，劳累后病情加重，出现深度黄疸、明显消化道症状及极度疲乏等，遂来求治。
刻下症
- 身目小便悉黄，黄色晦暗
- 伴乏力腹胀，纳差
- 恶心，畏寒神疲
- 鼻衄少许，大便稀溏
- 专科检查：
- 肝病面容
- 颜面毛细血管扩张，有肝掌，无蜘蛛痣
- 巩膜皮肤黄染
- 肝功能：总胆红素187.5μmol/L, 结合胆红素105.2μmol/L, 谷丙转氨酶452U/L, 谷草转氨酶507U/L
- 腹部B超检查示：肝光点增多，脾稍大
- 乙肝系列：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性
- HBV-DNA2.85×105U/ml
- 舌象：质澹红、体胖，苔白腻
- 脉象：沉细弱
辨证分析
- 证属：阴黄之寒湿中阻
- 病因：寒湿阻滞脾胃，阳气不宣，胆汁外泄
- 病机：
- 寒湿为阴邪，故身目黄染，黄色晦暗如烟熏
- 湿困中土，脾阳不振，运化功能失常，则纳少，脘闷腹胀，大便溏
- 阳气虚，气血不足，则畏寒神疲
- 舌脉：均系湿浊不化、寒湿留于阴分之象