中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：女
- 年龄：57岁
- 初诊日期：2009年5月12日
- 二诊日期：2009年5月19日
主诉
头晕、头痛7个月。
现病史
2008年10月无明显诱因出现头晕头痛，伴有恶心呕吐，当时未予重视。2009年1月症状加重，查头颅MRI+MRA示：①脑内多发缺血灶形成；②头部MRA未见异常；③脑白质脱髓鞘变（轻度）。TCD检查未见异常。于某医院静点舒血宁14天治疗，自诉症状无明显改善。现头晕，头痛，恶心，视物模煳，双目干涩，全身乏力，汗出多，有时言语不利，腰痛，双下肢无水肿，纳可，眠差。
既往史
- 2006年1月因子宫肌瘤行子宫全切术。
- 2006年胃镜示：胃溃疡。
- 2008年复查胃镜示：胃窦糜烂伴萎缩，胃黏膜脱落。
体征
- 舌暗胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。
- 舌尖红，苔薄白腻，脉沉细。