代某眩晕病兼颤病兼痹证医案

基本信息

  • 性别:女
  • 年龄:62岁
  • 初诊日期:2012年7月3日

主诉

头晕频发10年并逐渐加重半年,伴右下肢震颤、左膝关节疼痛3月。

临床表现

  • 精神状态:精神倦怠
  • 症状:眩晕,面红目赤,口苦,右下肢震颤、乏力,纳差,大便干
  • 舌象:舌红苔黄
  • 脉象:脉弦

病史

  • 高血压病史:10年,最高血压达190/110mmHg,规律服药,血压控制可
  • 其他病史:左膝关节骨质增生、脑动脉硬化、颈椎病,5年

查体

  • 血压:140/90mmHg
  • 心肺腹:无异常
  • 左膝关节:稍肿胀、压痛
  • 右下肢:可见震颤
  • 实验室检查:尿蛋白+,白细胞12.50×10°,肝肾功能、血糖正常
  • 心电图:窦性心律,顺时针转位
  • B超:脂肪肝,双肾实质钙化灶,右肾囊肿
  • 胸片:正常
  • 左膝关节片:骨质增生
  • 右下肢肌电图:正常
  • 腰椎CT:L4/5椎间盘向中后突出并膨出,L5/S1椎间盘向中后轻度突出并后缘钙化,L3/4椎间盘突出

诊断

中医诊断

  1. 眩晕病
  2. 颤病
  3. 痹证

辨证:肝风内动

西医诊断

  1. 原发性高血压病3级(极高危组)
  2. 帕金森综合征
  3. 左膝关节退行性骨关节病
  4. 腰椎间盘突出症

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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