病毒性心肌炎病案2
患者信息
- 姓名：易某
- 性别：男
- 年龄：11岁
- 职业：学生
- 住址：西安市
主诉
胸闷乏力5年余伴多汗
病史
- 发病时间：2006年9月2日
- 发病经过：5年前因上呼吸道感染出现胸闷气短，善太息，乏力，行走片刻即需蹲下休息，动则出汗。曾在我省交大二院医治，心脏B超检查结果：心内结构大致正常，左室伴厚腱索。心功能异常。心肌酶谱检查正常。Hoter结果检查为：①窦性心律P—R间期0.12~0.14秒；②频发房性早搏，房早伴室内差异性传导；③ST段平坦性压低，双向(aVR)。被诊断为“疑似病毒性心肌炎”，使用丹参注射液、心律平（每次两片，1d3次）等药医治，上证略有改善。出院后，当心律平减少为每次一片，1d3次时，早搏又增多。不久，上症复现，胸痛明显，同年7月在西安航空医院医治。使用能量合剂等药，但上证无明显好转。四年前又在我院儿科住院医治，症见：心悸胸闷，气短乏力，行走片刻即需蹲下休息，动则出汗。胸片报告：心肺膈未见明显异常。心电图示：多发性结性早搏呈二联律，心肌缺血。中医诊断为心悸。辨证为气血双虚，选用当归补血汤加减医治，仍无大的改善。
- 2004年4月在北京东直门医院医治：住院期间化验检查：“心肌酶谱增高，甘油三酯增高”，被确诊为病毒性心肌炎。曾使用过能量合剂、果糖、心律平、乙胺碘呋酮、异博定等药；中医药治疗曾按益气养阴、活血化瘀、固表止汗等法医治，住院期间症状改善尚可，出院半月后，患儿胸闷气短，善太息，乏力，行走片刻即需蹲下休息，动则出汗又复。2006年上半年在我院门诊医治，使用中药药物不详；后自服玉丹荣心丸等药治疗半年。2006年7月又在北京儿童医院医治，住院18d,使用果糖、维生素等药医治，结果仍不理想。
本次就诊
- 症状：胸闷气短，多汗活动后明显增重，察其舌红少苔，诊其脉促而无力。检查实验室报告为心电图示：多发室性早搏。
- 诊断：
- 中医诊断：①胸痹证型：中气大陷。②虚劳证型：中气大陷。
- 西医诊断：病毒性心肌炎合并心律失常。