中医医案
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：女
- 年龄：67岁
- 初诊日期：2003年8月15日
主诉与现病史
- 主诉：胸闷，胸痛间发5年。
- 现病史：常因劳累后发作，向左上臂放射至肩背，常服消心痛、阿司匹林肠溶片。西医诊断为“冠心病心绞痛”，长期在门诊治疗。2天前又发胸痛，今由亲属陪同来我院门诊寻求中医治疗。
既往史
- 高血压病：已4年，目前服用尼群地平、雅施达控制血压。
- 胆囊结石：去年6月在外院行“胆囊切除术”。
体征与检查
- 现症：胸闷胸痛间断发作，遇冷加重，向左肩臂放射，喉中有痰。
- 舌象：舌质澹红略紫，苔白腻。
- 脉象：脉细弦。
- 血压：140/70mmHg。
- 心电图：ST-T改变。
辨证分析
- 辨证：患者以胸闷胸痛为主症，其辨证既有痰浊、血瘀痹阻之实，又有胸阳不振之虚，为本虚标实之证。痰浊瘀血痹阻心脉，故胸闷胸痛，喉中有痰；胸阳不展，风邪乘虚入络，则胸痛放射至左肩臂；舌质澹红略紫、苔白腻、脉细弦是痰瘀互结之象。
中医诊断
- 诊断：胸痹（心阳亏虚，痰瘀互结，痹阻心脉）。