中医医案整理
患者信息
- 姓名：李某某
- 性别：男
- 年龄：57岁
- 职业：干部
- 住院号：233587
- 就诊日期：1978年8月24日
主诉及病史
- 主诉：体倦乏力，浑身酸痛，继而发热，咳嗽，咯黏痰不爽，喘息气促，憋气较甚。
- 既往史：慢性气管炎史20余年，右上肺癌手术后6年余，有多年失眠史。
体征及实验室检查
- 体温：37.8℃
- 咳嗽：频频，咳吐较多黄白黏痰，不易咯出
- 喘息气急：胸闷、憋气，以夜间尤甚
- 口唇紫绀：纳食欠佳
- 舌象：质较红，苔白兼黄而厚
- 脉象：弦细
- 实验室检查：
- 血红蛋白：15g/L
- 白细胞：9.2×10°/L
- 中性粒细胞：0.90
- 淋巴细胞：0.09
- 大单核细胞：0.01
- 血沉：32mm/h
- 痰检：未找到癌细胞
- 肺部X光片及听诊：右肺炎症
证候分析
- 素体亏虚：患者长期咳嗽病史，已行右上肺癌手术6年，素体亏虚。
- 寒邪犯肺：寒邪犯肺郁久化热，闭阻肺卫，肺失宣降，清肃之令不行。
- 夜间症状加重：寒邪外袭，阳气不能布达，故病以夜间为甚。
- 痰热内阻：寒邪郁久化热，热烁津液而为痰，痰热内阻，肺失清肃。
- 阴虚内热：体倦乏力、午后低热，乃寒邪入里化热耗气伤阴。
- 脾胃虚弱：纳食欠佳，乃素体亏虚，脾胃健运无力。
辨证论治
三诊
- 辨证：寒邪入里化热耗气伤阴，肺失宣降，清肃之令不行。