谭某某医案
基本信息
- 患者姓名：谭某某
- 性别：男
- 年龄：13岁
- 初诊日期：1976年1月12日
主诉与现病史
- 主诉：发热，咳嗽4天。
- 现病史：患儿于一周前因发热，咳嗽，痰黄4天而住院治疗，入院后诊断为“急性上呼吸道感染”。入院后经用庆大霉素、中药银翘散加减等治疗3天后热退，咳嗽等症状均有缓解。但患儿热退后自觉左耳听力逐渐下降，现完全不闻人言，仍有轻咳，咯痰色黄，头痛，胃纳欠佳，二便调。
查体
- 神志：清
- 精神：好
- 呼吸：平顺
- 面色：如常
- 咽部：稍充血
- 扁桃体：无肿大，未见脓性分泌物
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿性啰音
- 心腹部：无异常
- 神经系统：检查无异常
- 舌象：红苔黄厚腻
- 脉象：弦滑
- 五官科检查：外耳道充血
诊断
- 诊断：耳聋（痰火闭窍）