医案整理

基本信息

• 患者姓名：张XX
• 性别：男
• 年龄：56岁
• 就诊日期：1980年12月28日

主诉

3年来咳喘时作，近10天症状加重。

现病史

• 面色：欠华
• 形体：尚丰
• 恶寒：时时恶寒
• 咳嗽：咳嗽气急
• 痰：痰白清稀，晨起尤多
• 精神：精神欠振
• 纳食：纳谷不香
• 二便：二便尚调

体征

• 舌象：苔薄白水滑，舌淡红
• 脉象：脉细滑
• 辅助检查：X线胸透示：慢支、肺气肿；白细胞计数及分类在正常范围

诊断

• 中医诊断：咳嗽（痰饮内停，风寒束肺）
• 西医诊断：慢性支气管炎、肺气肿

治疗方案