医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：女
- 年龄：40岁
- 初诊日期：2013年12月18日
主诉与现病史
- 主诉：发现蛋白尿、血尿9个月。
- 现病史：
- 两年前发现血压升高，BP:130/96mmHg，未重视。
- 今年4月份因高血压，在当地查尿常规：PRO:(3+), BLD:(3+)，就诊于日照市中医院。
- 住院时肾功能正常，诊断“慢性肾炎，肾性高血压”，予黄葵胶囊、百令胶囊、贝那普利等中西治疗41日，未见好转。
- 2013年7月29日肾穿示：光镜诊断：系膜增生性肾小球（中度）伴节段硬化，结合免疫荧光，符合IgA肾病Ⅳ级(Lee分级)。
- B1球蛋白：7.8%，β2球蛋白7.3%，24h尿蛋白定量：0.84g。
- 予雷公藤多苷片10mg、每日两次，贝那普利1片、每日两次。
- 因月经不调，服用雷公藤多苷片3个月即停服（服用期间24h尿蛋白：0.12g)。
二诊
- 日期：2014年2月12日
- 症状：腰背酸痛，腹痛，连及胸肋，咳嗽，近日外感，纳可，大便可，尿可。
- 血压：BP:140/80mmHg。
- 24h尿蛋白定量：1548mg。
- 尿常规：PRO:(3+), BLD:(3+), RBC:375/μl, 管型：3.67/μl; 尿微量白蛋白：388.5mg/L。
- 生化检查：CHO:6.27mmol/L, TG:3.84mmol/L, LDL-C:3.81mmol/L。