范××医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 初诊日期：1991-04-28
主诉
心悸，气喘反复发作10余年，加重伴下肢浮肿1月。
体征
- 心率：120次/min
- 心音：偶闻及早搏，主动脉瓣区有Ⅱ级收缩期杂音，向面颈部放散
- 肺部：两肺听诊正常
- 下肢：凹陷性水肿
- 胸透：心影增大，以左心增大为主
- 心电图：左心房肥大，左心室肥厚伴心肌损害
诊断
- 西医诊断：主动脉关闭不全，左心衰Ⅱº
- 中医证见：心悸，胸闷，动则气喘，时感胸痛加剧，面色晦滞，腰酸畏寒，下肢浮肿，便溏，口唇紫暗，舌质淡青紫有淤斑，脉细数，间有结代
- 中医证型：心悸、咳喘、水肿
- 病因病机：心肾阳衰，心脉淤阻，水湿内停