中医医案

基本信息

• 患者姓名：林某
• 性别：男
• 年龄：81岁
• 就诊时间：2008年8月15日上午8:00
• 主诉：咯血伴气促1周，加剧3天
• 入院诊断：
  1. 原发性支气管肺癌，胸腔积液
  2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，心律失常，室早，起搏器安装术后，心功能Ⅲ级
  3. 高血压病3级
  4. 脑梗死后

既往史

• 高血压
• 脑梗死
• 冠心病
• 房颤
• 室早
• 病态窦房结综合征
• 陈旧性心肌梗死（1996年安装心脏起搏器）
• 周围性面瘫
• 乙型病毒性肝炎
• 陈旧性结核
• 青光眼
• 双眼白内障手术

体格检查

• 体温：36.9℃
• 呼吸频率：18次/min
• 血压：140/70mmHg
• 精神状态：神清，精神萎
• 面色：苍白
• 呼吸：浅促
• 肺部：左肺呼吸音低，可及鼾音，右肺呼吸音粗
• 心率：64次/min，房颤律
• 双下肢：压迹（+）
• 胸片：左肺占位，胸腔积液
• 胸部CT：左肺下叶软组织肿块，中等量胸腔积液

治疗方案