谭某医案
基本信息
- 患者:谭某,男,64岁
- 就诊日期:2008年7月21日
- 主要症状:风湿病20余年,多处关节游走肿痛,间歇性低热乏力,胸闷、心悸、气短,汗出,动则加剧,午后双踝部水肿,心悸、胸闷、气短加剧,面色淡暗,舌唇紫绀,稍活动更甚
既往史
- 西医诊断:风温性心脏病伴心功不全
- 中医辨证:水饮凌心射肺
体征
- 查体:端坐呼吸,双下肢水肿,按之没指,心脏二尖瓣混合性杂音Ⅳ级,律不齐,心率约118次/min,两肺底呼吸音减弱,余满布湿眼音,肝脏右季胁下3cm
- 辅助检查:
- 心电图:窦性心动过速,频发室早,心肌呈缺血改变
- 心脏彩超:心脏护大,二尖瓣狭窄并关闭不全,三尖瓣狭窄
舌象与脉象
- 舌质:紫暗
- 苔:水滑
- 脉象:沉滑促