谭某医案
基本信息
- 患者：谭某，男，64岁
- 就诊日期：2008年7月21日
- 主要症状：风湿病20余年，多处关节游走肿痛，间歇性低热乏力，胸闷、心悸、气短，汗出，动则加剧，午后双踝部水肿，心悸、胸闷、气短加剧，面色淡暗，舌唇紫绀，稍活动更甚
既往史
- 西医诊断：风温性心脏病伴心功不全
- 中医辨证：水饮凌心射肺
体征
- 查体：端坐呼吸，双下肢水肿，按之没指，心脏二尖瓣混合性杂音Ⅳ级，律不齐，心率约118次/min，两肺底呼吸音减弱，余满布湿眼音，肝脏右季胁下3cm
- 辅助检查：
- 心电图：窦性心动过速，频发室早，心肌呈缺血改变
- 心脏彩超：心脏护大，二尖瓣狭窄并关闭不全，三尖瓣狭窄
舌象与脉象
- 舌质：紫暗
- 苔：水滑
- 脉象：沉滑促