刘某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：43岁
• 初诊日期：2014年1月16日
• 主诉：入睡困难2年，加重伴腰痛1个月

病史

患者自2年前搬家后出现入睡困难，心情烦躁，头痛，严重时彻夜不眠，未系统治疗。1个月前上述症状加重，伴有腰痛，为求中医诊治来我门诊。

现症

• 入睡困难
• 腰痛
• 烦躁
• 头痛
• 耳鸣
• 五心烦热
• 盗汗
• 咽干

舌脉

• 舌象：红
• 苔象：白
• 脉象：弦滑

中医诊断

• 诊断：不寐（心肾不交证）

治疗方案