文某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：27岁
- 初诊日期：2003年2月17日
主诉及病史
- 主诉：1年多来反复口腔及牙龈肿痛，继之口腔粘膜出现白色条纹，触之糜烂，疼痛，灼热，口干苦，不欲饮，咽喉不适，心烦易怒，眼胀，失眠多梦，记忆力差，疲乏无力，大便时干时稀，小便正常，月经量多，色暗红，白带量多。
- 西医诊断：扁平苔藓
- 治疗效果：抗炎、药物漱口，局部外用药等治疗效果不佳
体征
- 查体：舌尖红、苔黄、脉细
- 局部检查：
- 下嘴唇粘膜有干裂起壳
- 上嘴唇约0.5cm×0.5cm干裂
- 左侧口腔上颊部粘膜有1cm×1.5cm大小白色糜烂苔藓样改变
中医诊断
- 诊断：口糜，湿热阻滞兼肝肾阴虚