中医医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 初诊日期：2015年1月31日
- 主诉：胸闷气促17d
现病史
- 症状：胸闷气喘，活动加剧，头部易出汗，神疲乏力，体型肥胖，纳可，夜寐欠安，二便调，无足肿。
- 既往史：2015年1月14日曾因上症发作在湘潭市第一人民医院住院，行冠脉造影、心脏彩超等检查后诊断为：1.扩张型心肌病，心功能4级；2.高脂血症；3.2型糖尿病；4.高血压病。出院后口服美托洛尔、曲美他嗪护心，瑞舒伐他汀钙降脂、替米沙坦降压、螺内酯利尿。
- 查体：双肺未闻及干湿性啰音，心界左下扩大，心率70次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ级吹风样杂音，血压140/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
辨证
- 证型：心肾阳虚，兼气阴亏虚，痰瘀痹阻。