医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：66岁
- 初诊日期：2014年9月25日
主诉与病史
- 主诉：多饮、多食8年，双下肢间断浮肿1年，加重20天。
- 病史：8年前因多饮、多食，查血糖升高而诊断为糖尿病，1年前出现双下肢浮肿，当时查尿常规：蛋白+，而后尿中持续有蛋白。
现病史
- 主症：乏力，时有头晕，双下肢水肿，尿中多泡沫。
- 舌象：舌质暗，苔黄薄。
- 脉象：脉弦细。
- 查体：BP170/102mmHg，BUN12.59mmol/L，Scr181umol/L，尿蛋白+，诊为高血压肾病。
- 现症：乏力、腰部酸痛，头晕，纳可，眠安，二便调，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦细滑。
- 血压：BP170/102mmHg。
- 检查：BUN13.44mmol/L，Scr205umol/L，24小时尿蛋白0.86g，尿常规：蛋白+，WBC偶见；血β2-MG16.47ug/ml。
中医诊断与辨证
- 中医诊断：眩晕
- 证属：肝肾阴虚，浊毒内蕴
西医诊断
- 西医诊断：高血压肾病