肖某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：71岁
• 初诊日期：2010年8月3日
• 主诉：反复发作性头晕头昏20余年，加重1周

初诊情况

1. 主要症状

• 眩晕
• 疲倦乏力
• 纳呆
• 双踝关节略肿
• 胸闷
• 行走时如踩棉花
• 肢体困重

2. 体征

• 舌体胖淡
• 脉弦滑
• 血压：185/100mmHg
• 尿蛋白（++）

3. 西医诊断

• 高血压病3级（极高危）
• 按高血压分期为Ⅱ期

4. 中医诊断

• 眩晕（脾虚肝旺）

5. 处方

• 药物组成：

  • 炙甘草 10g
  • 干姜 10g
  • 白术 15g
  • 茯苓 15g
  • 猪苓 10g
  • 天麻 15g
  • 钩藤 20g
  • 麦芽 30g
  • 陈皮 10g
  • 胆星 10g

• 方义：

  • 炙甘草、白术、茯苓健脾化湿
  • 猪苓利水，湿从小便出
  • 干姜温中
  • 天麻、钩藤、麦芽平肝
  • 麦芽还可健脾消食
  • 陈皮、胆星取温胆汤之意，行气健脾祛痰湿

6. 指导用药

• 继续予原降压方案

复诊情况

• 日期：2010年8月3日

• 症状：

  • 眩晕
  • 疲倦乏力
  • 胸闷明显缓解
  • 纳呆
  • 舌体胖淡
  • 脉弦滑
  • 双踝关节略肿

• 血压：多在140150/70100mmHg

• 尿蛋白：（++）

• 处理：

  • 去除胆星
  • 加入汉防己 10g
  • 加入蝉蜕 10g
  • 方剂共15剂

后续情况

• 症状缓解：

  • 双踝浮肿消退
  • 尿蛋白（±）

• 后续治疗：

  • 间有来诊
  • 以六君丸之类健脾
  • 加用蝉蜕减轻尿蛋白

按语

• 病人因服用降压药引起纳呆、神疲乏力，间有自己减少降压药。
• 病人症状有明显好转，增加了治疗信心，规则服用降压药。
• 通过调整方剂，症状进一步缓解，双踝浮肿消退，尿蛋白减少。