李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：37岁
- 初诊日期：2007年5月3日
主诉与病史
- 主诉：精神抑郁、乏力、纳差，近来觉乏力加重，纳差，时有腹胀，记忆力明显下降，恶寒，不愿洗澡，甚至夏天听见滴水声，会感到背脊凛凛然，嗜睡，每日睡眠时间约10～14小时，多有恶梦，稍遇风寒即感冒，性欲低下，大便时溏时干。
- 既往史：4年前因精神抑郁、乏力、纳差，曾予护肝降酶药物治疗，肝功能时有反复。
体征与检查
- 舌象：舌淡、苔白厚
- 脉象：脉弦缓
- 实验室检查：
- ALT：106 U/L
- AST：39 U/L
- TBIL：8.7 μmol/L
- DBIL：4.5 μmol/L
- HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性
- HBV-DNA：1.3×10³ copies/mL
- 影像学检查：B超示：弥漫性肝病、右肝内胆管多发结石、胆囊壁毛糙，脾厚4.9 cm
- 诊断：轻度慢性乙型病毒性肝炎
辨证与治疗
初诊（2007年5月3日）
- 证属：中焦阳虚，气滞湿阻