薛某某医案

基本信息

• 患者姓名：薛某某
• 性别：女
• 年龄：59岁
• 首诊日期：2016年4月5日

既往病史

• 高血压病史，目前应用替米沙坦控制血压，血压控制为140/90mmHg

辅助检查

• 腰椎骨密度结果示：L1~L4T值分别为：-2.6，-2.1，-2.5，-2.9。总和：-2.7

初诊症状

• 烘热汗出
• 五心烦热
• 眩晕耳鸣
• 口苦咽干
• 心中空悸不适
• 腰背疼痛
• 睡眠不实多梦

舌脉象

• 舌暗红、苔薄白
• 脉弦滑

西医诊断

• 女性更年期综合征
• 骨质疏松症

中医诊断

• 围绝经期前后诸症

辨证

• 肝郁肾虚证

初诊方药

• 熟地黄15g
• 柴胡12g
• 炒白芍15g
• 枳壳12g
• 黄芩10g
• 当归12g
• 茯神15g
• 茯苓15g
• 麸炒白术10g
• 山萸肉12g
• 山药12g
• 泽泻10g
• 牡丹皮10g
• 麦冬10g
• 天冬10g
• 牛膝12g
• 杜仲15g

二诊

• 药后偶有阵发性烘热汗出，口苦咽干，腰背疼痛变化不明显
• 睡眠梦多较前好转，心悸好转而时有胸闷
• 舌淡偏暗、苔薄白，脉弦软
• 加醋香附15g，薤白10g，远志10g

三诊

• 药后诸症好转，腰背疼痛较前明显减轻
• 继服中药30付，并嘱患者调畅情志

四诊

• 药后腰背疼痛开始好转
• 嘱患者口服我院自制药虫草补肾胶囊，半年后复查骨密度

复诊

• 2017年1月15日复诊，腰背部未出现疼痛
• 复查骨密度结果示：L1~L4T值分别为：-2.5，-2.1，-2.5，-2.8。总和：-2.6
• 患者经过8个月中药及中成药的治疗，骨密度数值有所改善，其作用机理有待进一步探索

按语

• 患者经过8个月的治疗，腰背疼痛明显减轻，骨密度数值有所改善，疗效显著。