刘某医案
基本信息
- 患者姓名: 刘某
- 性别: 男
- 年龄: 78岁
- 初诊日期: 2007年6月5日
主诉及病史
- 反复头晕: 20年
- 气短心悸: 15年
- 水肿: 1年,加重2周
- 高血压病史: 20年,最高血压200/100mmHg,现服用依那普利及氨氯地平
现病史
- 症状: 形体肥胖,高枕卧位,头晕,气短,心悸,活动后气紧,双下肢水肿
- 查体: 面色苍白,血压180/100mmHg,颈静脉怒张,肝颈征阳性,心界向左下扩大,肝下界肋缘下5cm,质韧,轻触痛,双下肢胫前、踝部中度凹陷性水肿,舌淡胖、苔白腻,脉弦
- 辅助检查: 心脏彩超检查结果: 主动脉弓升高,双侧心室增大,EF值35%
诊断
- 西医诊断: 高血压病,高血压性心脏病,慢性充血性心力衰竭,心功能Ⅳ级
- 中医诊断: 中阳虚弱,水湿内停,上犯于心