医案整理

患者信息

• 性别: 男
• 年龄: 53岁
• 初诊日期: 2016年4月7日

主诉

反复气促半月余，加重2天。

既往史

• 无高血压病史
• 无糖尿病史
• 无冠心病史

刻诊

• 症状: 活动后气促，头晕，疲乏，困倦，腹胀，纳眠差，大便溏，双下肢轻度浮肿
• 舌象: 舌暗红、舌胖大边有齿印、苔黄厚
• 脉象: 脉沉细
• 体征: 心率85次/min，血压90/50mmHg
• 西医诊断: 扩张型心肌病，心功能Ⅲ级
• 中医诊断: 胸痹，证属气阴两虚、痰瘀水停

西医治疗

• 药物:
  • 培哚普利片 4mg，每日1次
  • 琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg，每日1次
  • 螺内酯片 20mg，每日1次
  • 地高辛片 0.125mg，每日1次
  • 呋塞米片 20mg，每日1次
  • 阿司匹林 100mg，每日1次
  • 硫酸氢氯吡格雷片 75mg，每日1次
  • 阿托伐他汀钙片 20mg，每晚1次

中医治疗

• 首诊方剂:
  • 党参 30g
  • 五指毛桃 30g
  • 毛冬青 30g
  • 茯苓 30g
  • 薏苡仁 30g
  • 山药 20g
  • 丹参 20g
  • 柏子仁 15g
  • 麦冬 15g
  • 五味子 15g
  • 鸡血藤 15g
  • 泽泻 15g
  • 车前子 10g
  • 橘红 10g
  • 法半夏 10g
  • 升麻 10g
  • 炙甘草 10g
  • 煎服方法: 60剂，每剂初煎液250ml与复煎液150ml混合，均分成2份，每次200ml，早、晚饭后温服

二诊

• 日期: 2016年6月15日
• 症状: 运动耐量较前明显提高，上三楼稍觉气促，偶感疲乏、困倦、头晕等不适，纳眠一般，大便溏，无双下肢浮肿
• 舌象: 舌暗红、舌体胖大边有齿印、苔厚微黄
• 脉象: 脉沉细
• 体征: 心率80次/min，血压98/54mmHg
• 心脏彩超: 左心室舒张末期内径70mm，左心室收缩末期内径60mm，左心室射血分数31%
• 西医治疗调整:
  • 培哚普利片逐渐增量至每天6mg
  • 琥珀酸美托洛尔缓释片逐渐增量至每天142.5mg
• 中医治疗调整:
  • 五指毛桃加至45g
  • 共60剂，煎服方法同前

三诊

• 日期: 2016年8月25日
• 症状: 日常活动已无明显气促，疲乏较前好转，偶有头晕
• 舌象: 舌暗红，舌体胖大边有齿印，苔厚微黄
• 脉象: 脉沉细
• 体征: 心率65次/min，血压96/50mmHg
• 心脏彩超: 左心室舒张末期内径70mm，左心室收缩末期内径54mm，左心室射血分数45%
• 西医治疗调整:
  • 培哚普利片逐步增量至目标剂量每天8mg
  • 琥珀酸美托洛尔缓释片逐步增量至目标剂量每天190mg
• 中医治疗调整:
  • 五指毛桃加至60g
  • 升麻加至15g
  • 共60剂，煎服方法同前

复查

• 日期: 2016年12月29日
• 心脏彩超: 左心室舒张末期内径60mm，左心室收缩末期内径44mm，左心室射血分数51%
• 西医治疗调整:
  • 地高辛片暂停使用
• 中医治疗: 方案不变，继续服用

随访

• 日期: 2017年8月
• 病情: 病情稳定，日常活动基本恢复正常，无明显气促，无疲乏、头晕等不适
• 体征: 心率58～65次/min，血压维持在98～105/55～60mmHg

按语

患者通过中西医结合治疗，心功能逐渐恢复，症状明显改善，心脏彩超显示左心室射血分数逐步提高，病情稳定。