中医医案

患者信息

• 姓名: 李xx
• 性别: 男
• 年龄: 50岁
• 职业: 干部
• 婚姻状况: 已婚
• 住院号: 25203

主诉及病史

• 1978年7月: 突感腹胀，继而排黑便，拟诊“胃出血”，经中西药治疗后好转，尔后时觉头晕胀痛。
• 1979年3月: 发现血压高，达190/110毫米汞柱，按高血压治疗，曾用利血平等，症虽好转，但时有反复。
• 1981年5月22日: 下肢及眼睑出现轻度浮肿，兼见头晕痛加重，伴心悸、纳呆、恶心、尿少。
• 1982年3月: 症状加重，查非蛋白氮61.5毫克%，二氧化碳结合力20毫升%，一直中西药治疗，未效。
• 5月来我院就诊: 门诊拟“高血压、动脉硬化、尿毒症”收入院。

临床表现

• 症见: 头晕痛，心悸，神疲，嗜睡，口淡，纳呆，尿少，便烂，舌质淡、苔白微黄浊，脉弦紧。
• 体征: 体温37.2°C，呼吸22次/分，脉搏98次/分，血压150/90毫米汞柱，神疲乏力，面色苍黄，虚胖，晦暗无华，双肺未闻干湿罗音，心率98次/分，律整，A2>P2，心尖区可闻SMⅡ级(柔和)，腹稍胀，无压痛，无腹水征，肝脾肋下未触及，右肾区轻度叩击痛。
• 实验室检查:
  • 血检: 血红蛋白7.2克%，红细胞235万/立方毫米，白细胞4,750/立方毫米，分类正常。
  • 尿: 蛋白+++，颗粒管型23/Hp，红细胞13/Hp，白细胞(+)。
  • 尿素氮: 138.4毫克%。
  • 二氧化碳结合力: 54.1毫升%。
  • 肌酐: 14毫克%。
  • 白蛋白/球蛋白: 3.4/1.5。
  • 甘油三醋: 72毫克%。
  • 胆固醇: 139毫克%。
  • β-脂蛋白: 285毫克%。
  • 血糖: 64毫克%。
  • 心电图: 偶发室性早搏，Q-T间期延长。
  • X线: 双肺清，主动脉增宽、延长、蠕曲。

西医诊断

• 慢性肾炎尿毒症

中医诊断及证候分析

• 中医证似虚损
• 病机: 脾肾阳虚，浊阴内泛

治疗方案