医案4
患者信息
- 姓名：尚某
- 性别：女
- 年龄：29岁
- 就诊时间：2010.11.04
主诉
间断性头晕1年。
现病史
1年前头晕外院神经内科诊断为脑供血不足，曾注射天麻素，症状减轻；以后头晕又间断发作，另一医院诊断为高血压，给予降压疗效差，胸前偶有针刺样疼痛，睡眠可，食纳可，二便调。舌澹红，苔薄黄，脉沉弦。急躁易怒，失眠多梦。
既往史
既往体健，否认药物过敏史，父母均患高血压病。
体格检查
- 血压：140/90mmHg
- 精神状态：差
- 面色：潮红
- 营养状态：中等
- 发育情况：正常
- 形体：中等
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽部：红，无充血
- 双扁桃体：无肿大
- 颈软：无抵抗
- 气管：居中
- 甲状腺：不大
- 胸廓：对称
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心率：82次/分，律整齐
- 腹软：无压痛及反跳痛
- 肝脾：肋下未及
- 双肾区：无叩击痛
- 双下肢：无水肿
- 舌象：澹红，苔薄黄
- 脉象：沉弦
中医诊断
- 诊断：眩晕
西医诊断
- 诊断：高血压病1级
证候诊断
- 证候：肝阳上亢