中医医案
患者信息
- 性别: 男
- 年龄: 65岁
- 初诊日期: 2011年3月15日
主诉
右侧肢体活动不利、麻木3月余，伴右肩疼痛、右前臂及手腕肿胀12天。
病史
- 既往病史: 高血压病2级，病史20年。
- 既往治疗:
- 2011年12月24日突发右侧肢体乏力、麻木，住院期间予以降压、抗凝、防治脑水肿、护胃等对症支持治疗。
- 出院后继续服用替米沙坦片80mg，每天1次内服以降压；阿司匹林肠溶片100mg，每天1次内服以抗血小板凝集。
现症
- 症状: 右侧肢体活动不利、麻木，右侧肩痛难忍、持续不止，右前臂及手腕手指肿胀，对侧肢体畏寒欲加衣被，喉中有痰，言语謇涩，口角歪斜，纳呆脘闷，口淡无味。
- 舌象: 舌质淡暗，苔白腻。
- 脉象: 脉弦滑。
- 血压: 135/80mmHg。
- 神经系统检查:
- 右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，左上肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅳ级，左侧肢体肌张力增高，右侧肢体肌力肌张力正常。
西医诊断
- 脑梗死
- 肩手综合征
- 高血压病2级(很高危组)
中医诊断
- 中风
- 痹证
辨证
风痰瘀阻证