刘某 中医医案

基本信息

• 性别: 男
• 年龄: 66岁
• 职业: 退休工人
• 入院日期: 2007年10月4日
• 住院号: 18310

主诉

意识不清伴右侧肢体功能障碍一天

病史

• 入院前情况: 患者不慎从梯子上坠落，随后出现言语不利、肢体功能障碍和意识不清。
• 既往病史: 高血压病史5年，无糖尿病及冠心病史，无癫痫病史。

诊疗经过

• 入院时情况: 行颅CT示:脑出血(约20ml)，血压偏高，170/90mmHg。
• 治疗措施: 给予脱水、降压等相应处理。
• 病情变化: 第5日病情加重，复查CT示出血量增至40ml，神志由清楚进入昏睡状态。
• 抢救情况: 经积极抢救，病人虽脱离危险，但后遗症较重：仅意识清，长期卧床，鼻饲，反复出现肺部感染，消瘦明显。
• 后续情况: 2008年以来病人出现发作性四肢抽搐，目上视，吐白沫等情况，每次持续时间有半分钟左右。
• 诊断: 继发性癫痫。
• 治疗情况: 因病情相对稳定，血压正常，发作次数不多，故未给予卡马西平长期鼻饲，试用通心络治疗，但结果出人预料，至今未发作。

按语

• 总结: 该患者因脑出血导致意识不清和肢体功能障碍，经过积极治疗后病情有所缓解，但仍有后遗症。继发性癫痫的发作情况较为特殊，治疗效果不明显，需进一步观察和调整治疗方案。