中医医案
患者信息
- 性别：女
- 年龄：62岁
- 就诊日期：2017年2月20日
- 主诉：右侧上睑下垂伴视物重影1月余
现病史
- 发病时间：2017年1月9日
- 症状：右侧上睑下垂，伴视物重影，头痛，恶心呕吐，周身乏力
- 就诊医院：天津市某医院
- 检查结果：颅脑MRI示：双侧基底节腔隙灶，考虑动眼神经麻痹（病毒感染）
- 治疗情况：予相关药物（具体不详）治疗后症状无明显好转
- 后续治疗：1月15日就诊于当地中医院接受针刺治疗，辅以口服维生素B1、维生素B12片，持续治疗半月后症状未见明显减轻
体征
- 舌象：舌淡红、苔薄白
- 脉象：脉浮缓
- 既往病史：高血压病史30余年，平素口服降压药物，血压控制良好
- 神经系统检查：
- 四肢肌力V级
- 右侧上睑完全下垂
- 右眼球向外斜视，向内运动受限
- 瞳孔内侧缘距离内眼角0.8cm
- 左右瞳孔不等大，左∶右=4mm∶6mm
- 右侧瞳孔对光反射减弱
中医诊断
- 诊断：睑废（外感风寒证）