医案整理

基本信息

• 患者姓名: 国某
• 性别: 男
• 年龄: 79岁
• 就诊医院: 天津中医药大学第一附属医院
• 主诉: 双下肢肿胀1年

既往史

• 高血压病
• 糖尿病
• 脑梗死

体征

• 双下肢静脉彩色多普勒超声检查结果:
  1. 右侧髂外静脉陈旧性血栓
  2. 右侧股总静脉血流瘀滞
  3. 右侧髂外静脉远端瓣关闭不全(中度)
  4. 左侧大隐静脉、左侧髂外静脉远端、双侧股总静脉瓣关闭不全(轻度)

临床表现

• 双下肢肿胀，按之凹陷不起，右腿较剧
• 头身困重
• 乏力
• 口臭
• 烦躁
• 寐差
• 大便先结后溏
• 小便短少，夜尿频

体征检查

• 舌象: 淡胖有齿痕
• 苔象: 黄腻
• 脉象: 濡滑，右尺沉
• 双下肢周径测量:
  • 右侧: 膝下1寸35.7cm、腓肠肌最高点41.0cm、内踝上1寸25.5cm
  • 左侧: 膝下1寸35.2cm、腓肠肌最高点40.4cm、内踝上1寸23.8cm

西医诊断

• 下肢周围血管性水肿

中医诊断

• 水肿(阳虚水泛兼湿热壅阻下注)

治疗方案