医案整理
基本信息
- 患者姓名: 李某
- 性别: 男
- 年龄: 65岁
- 主诉: 头部CT检查示左侧腔隙脑梗死，轻度脑萎缩
现病史
- 发病时间: 10天前
- 主要症状:
- 近来因家庭琐事情绪不稳，时心烦急躁易怒
- 夜眠不安
- 双耳微失聪
- 口苦口干
- 3天前生气时出现头胀痛、头晕、耳鸣，持续约5小时，血压20/16.17kPa(150/95mmHg)
- 既往史: 高血压病史12年
体征
- 面色: 面微潮红
- 舌象: 舌质黯，舌体大，苔黄腻
- 脉象: 脉弦滑细
- 其他: 痰涎稍多，大便干，小便色赤，眠差
中医诊断
- 诊断: 中风（中经络）
西医诊断
- 诊断: 腔隙性脑梗死，高血压病