蒋某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 42岁
• 主诉: 阵发心悸，伴头晕失眠一月

病情描述

患者心悸不安，每于情绪激动或劳累后加重，每次发作时间数秒钟或数分钟不等。伴有胸闷、心烦、气短、神疲、前额及太阳穴疼痛，善怒易惊，长叹息，手足心热等症状。

初诊情况

• 舌象: 舌质淡红，苔薄黄
• 脉象: 脉细数
• 血压: 22.7/18.7kPa
• 心率: 96次/分
• 心电图: 左室高电压，部分导联ST-T波改变

初诊方药

• 方剂: 安神定智丸合杞菊地黄汤
• 药物: 朱茯神、生地、麦冬、丹参、女贞子、柏子仁各12克，何首乌、枣仁各15克，龙骨、太蔭蒲、甘卓各10克
• 服药天数: 10剂

初诊效果

心烦气短、头痛等症状减轻，但心悸、失眠、胸闷无明显改善。

二诊调整

• 诊断: 肝肾阴虚，肝阳上亢
• 治疗原则: 交通心肾
• 方剂: 酸枣仁汤加减
• 药物: 朱茯神、生地、麦冬、丹参、女贞子、柏子仁各12克，何首乌、枣仁各15克，龙骨、太蔭蒲、甘卓各10克
• 服药天数: 10剂

二诊效果

• 症状改善: 心悸平，能安静入睡，不觉胸闷气憋，疲乏消失
• 检查结果: 舌脉正常，心率76次/分，血压13.3/10.7kPa
• 心电图: 已恢复正常

继续治疗

• 方剂: 酸枣仁汤加减
• 观察时间: 一月
• 结果: 健步出院

按语

（此处可添加医生对整个治疗过程的总结或备注）